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【第35回PTEC】
2026年11月14日(土)~15日(日)
開催会場:テルモ株式会社 メディカルプラネックス(神奈川県)
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例 うちTRI:
例
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秦野駅よりタクシーを利用する
二宮駅よりタクシーを利用する
自家用車を利用する(駐車場の数に限りがありますので、出来るだけ公共の交通機関をご利用ください)
その他