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＜注意事項＞
●全角、半角に注意して入力してください。
●半角カタカナは使わないで下さい。
●（*）付きの項目は入力必須項目です。
●連絡先メールアドレスについて、docomo・au・SoftBankなどのキャリアメールアドレス
　ご利用の場合、本会からのメールが届かないことがありますので次の設定を行った上でご入力下さい。
　・パソコンからのメールを受信許可に設定
　・URL付きのメールを受信許可に設定
　・ドメイン「gakkai-web.net」「jps.or.jp」を受信許可に設定
研究活動の公正性
公正な研究活動であることを確認の上、各事項にチェックを入れてください。
研究* 本研究において次の不正行為は行われておりません。

　【ねつ造】
　　存在しないデータ、研究結果等を作成すること。
　【改ざん】
　　研究資料・機器・過程を変更する操作を行い、データ、研究活動によって得られた結果等を
　　真正でないものに加工すること。
　【盗　用】
　　他の研究者のアイディア、分析・解析方法、データ、研究結果、論文又は用語を当該研究者の
　　了解又は適切な表示なく流用すること。
研究者* 本研究に記載した研究者は次の条件を満たしております。
　　研究の企画・構想、若しくは調査・実験の遂行に本質的な貢献、又は
　　実験・観測データの取得や解析、又は理論的解釈やモデル構築など、
　　当該研究に対する実質的な寄与をなしていること。
連絡先情報
本応募に関する連絡のため、生徒および先生（各1名）の連絡先を入力してください。
※連絡は原則メールで行います。
生徒代表者
生徒代表者氏名* 姓 名 ※物理　光
ふりがな（姓） ふりがな（名）
※ぶつり　ひかる
学校名* 都立、府立、県立、市立、私立等が区別できるように明記してください。
例：東京都立物理高等学校
例：とうきょうとりつぶつりこうとうがっこう
E-Mail*
※上記注意事項をご確認の上、ご入力ください。
※連絡は原則メールで行います。
確実に連絡が取れるアドレスの入力をお願いいたします
（入力間違いの無いようお願いいたします）。
電話番号（携帯電話）* ※緊急時に連絡がとれる番号を入力してください。
先生代表者※個人応募等の場合は保護者でも可。保護者の場合、学校名は保護者（ほごしゃ）と入力してください。
先生代表者氏名* 姓 名 ※宇宙　遥
ふりがな（姓） ふりがな（名）
※うちゅう　はるか
学校名* 都立、府立、県立、市立、私立等が区別できるように明記してください。
例：東京都立物理高等学校
例：とうきょうとりつぶつりこうとうがっこう
E-Mail*
※上記注意事項をご確認の上、ご入力ください。
※連絡は原則メールで行います。
確実に連絡が取れるアドレスの入力をお願いいたします
（入力間違いの無いようお願いいたします）。
電話番号（携帯電話）* ※緊急時に連絡がとれる番号を入力してください。
認定証郵送先
※Jr.セッションで発表された研究には認定証を発行いたします。認定証は4月上旬頃送付予定です。
郵便番号*
※例）113-0034
住所1*
※例）東京都文京区湯島2-31-22
住所2
※例）東京都立物理高等学校
住所3
※例）物理部
宛名*
※例）物理 光
賞状送付先
※上記、認定証送付先と受賞した際の賞状送付先が異なる場合のみ、
【郵便番号】【住所】【宛名】をすべてこのボックスに入力してください。
（認定証送付先と賞状送付先が同じである場合は入力不要です。）
※賞状は4月上旬頃送付予定です。
郵便番号
※例）113-0034
住所1
※例）東京都文京区湯島2-31-22
住所2
※例）東京都立物理高等学校
住所3
※例）物理部
宛名
※例）物理 光
　　
研究情報
ここに入力された内容（学年を除く）は、発表が採択された場合、プログラムに掲載されます。
また、受賞された際には賞状作成のもとともなりますので、間違いのないように正確に入力してください。
原則、後日の修正は認めていません。
注意：研究レポートに記載した内容と相違ないように入力してください。
研究テーマ* 例：極域におけるオーロラ発生メカニズムの研究
例：きょくいきにおけるおーろらはっせいめかにずむのけんきゅう
※英文、数字、記号等はそのままで構いません。
研究者所属
（学校名）*		 例1：東京都立物理高等学校
例2（複数）：東京都立物理高等学校A、私立物理学園高等学校B

※所属先が複数の場合、各所属先の最後にアルファベットを振ってください。
　また、次の研究者名で、各研究者にも所属先のアルファベットを振ってください（項目「ABC」）。
例：とうきょうとりつぶつりこうとうがっこう
研究者名*
入力された氏名のみ、その順番で、プログラム、賞状に掲載されます。

※所属先が1つの場合、項目「ABC」の選択は不要です。
　所属先が複数の場合、研究者所属（学校名）欄にて振ったアルファベットを
　項目「ABC」から選択してください。
姓 名 姓ふりがな 名ふりがな 学年 ABC
物理 光 ぶつり ひかる 高1  
代表研究者
共同研究者
共同研究者が10名を超える場合、
11人目の方より全員をこちらに入力してください。
入力の際は、姓名の間に全角スペースを、仮名と学年の間に全角黒丸（・）を入れてください。

例：電磁 力也（でんじ りきや）・高３・A、 波野 量子（なみの りょうこ）・高２・B
アブストラクト*
（650文字以内）		 ここに入力された内容は、研究が採択された場合、研究テーマ、研究者所属（学校名）、
研究者氏名とともに、プログラムに掲載します。原則、後日の修正は認めていません。
応募研究の実施形態* 応募研究の実施形態で近いものをお答えください（複数選択可）。
多様化する中等教育現場での研究の実施状況の把握に利用するとともに、発表プログラム作成の際にも参考にします。
科学部活動（代々研究が引き継がれていくようなものを主に想定）
授業科目（学校内での指導中心で，生徒個人の研究として概ね完結して引き継がれないようなものを主に想定）
外部機関プログラム（外部機関の指導が中心の授業科目も含む）
そのほか生徒個人活動等（授業やプログラムと関係ない個人活動を主に想定）
実施形態について補足があれば下欄にご記入ください
研究分野・発表歴
研究分野*
 最も関連する研究分野を1～5より選択
発表歴
 今回応募する研究と同様の研究を以前に発表している場合は、発表歴として
次の１・２（あれば３も）を記入欄にまとめて入力してください。
（複数該当する場合はわかるようにすべて入力してください。）
１．大会名　（開催回数・開催年等も含めて）
２．当時のテーマ
３．当時の発表からの進展　（あれば簡潔に）
指導された先生
※先生代表者と同じ方の場合も、お手数ですがこちらにも入力してください。
先生（氏名・学校名）
 姓 名 ※宇宙　遥
ふりがな（姓） ふりがな（名）
※うちゅう　はるか
学校名
先生2名以上の場合、2人目の方より全員をこちらに入力してください。
姓名の間に全角スペースを、仮名と学校名の間に全角黒丸（・）を入れてください。
　例：物理　誠（ぶつり　まこと）・東京都立物理高等学校、物理　涼（ぶつり　りょう）・東京都立物理高等学校



以下、より良い研究に取り組むための機会として積極的にご参加ください。
現地最終フォローアップ発表会の参加希望について
表彰式開催日当日の3月21日（土）10：30～14：30（10時受付開始）に
「現地最終フォローアップ発表会」を東京農工大学小金井キャンパスで開催予定です
（任意参加。審査対象ではありません。）。
現地最終
フォローアップ発表会		 1次審査の結果に関係なく参加可能です。是非ご参加ください。
※万一、会場の受け入れ可能件数を超えるなどしてお断りせざるを得ない場合は、
　12月中に速やかにご連絡します。
※意向に変更がございましたら別途事務局へご連絡ください。
※「参加希望」を選択された方には、後日詳細をご案内予定です。
　発表希望時間帯にかかわらず、他の発表をご聴講いただく事は可能です。
　（表彰式も是非ご参加ください。）